Albatros Les Sables-d'Olonne · Création : 19 avril 2016 · Actualisation : 9 juil. 2021. Dans quelques semaines je vais me soumettre à une abdominoplastie, mais je ne sais pas vraiment combien de temps je dois porter la gaine de contention Mon médecin m'a dit 3 à 5 jours, mais j'ai lu des commentaires de gens qui disent environ 2 Ilest possible de réséquer une partie de l’intestin grêle de quelques centimètres jusqu’à plus de 1 mètre. L’intervention est réalisée sous anesthésie générale. La chirurgie est réalisée sous coelioscopie (chirurgie mini-invasive à l’aide de caméra) ou par voie ouverte, et dure de 1 à 2 heures. taux de complication : 10 Aprèsle retrait du kyste sur l'appendice, la disparition de la douleur et de l'inconfort dans le scrotum est notée par plus de 95% des hommes. Le reste a indiqué des douleurs mineures au cours des 3 mois suivants après l'opération, après quoi l'inconfort a complètement disparu. Dans ce cas, la fonction de reproduction affectée chez les Vay Tiền Nhanh. Une personne âgée met-elle beaucoup plus de temps pour récupérer après une opération ? Les réponses avec le Dr François Boillot, chirurgien orthopédiste au groupe hospitalier Paris-Saint-Joseph et avec le Dr Gabriel Abitbol, gériatre à l'hôpital Broca Paris "Les personnes âgées mettent plus de temps à récupérer après une intervention chirurgicale. Il faut donc rester assez vigilant, et la récupération va surtout se faire sur plusieurs domaines problèmes cognitifs de mémoire, problèmes de dénutrition… L'important, c'est d'évaluer tous ces risques avant l'intervention pour éviter qu'ils arrivent et pour les prévenir." "On dispose d'un réseau de rééducateurs, de kinés habitués à prendre en charge les personnes âgées. Mais nous ne sommes pas tous égaux devant l'âge. Parfois on est un peu plus vigilant avec les personnes qui ont tendance à se laisser aller, qui restent au lit plus longtemps que d'autres… avec ces personnes, on est plus actifs au niveau de la rééducation." En savoir plus Dossier Questions/réponses Pour ne manquer aucune info santé, abonnez-vous à notre newsletter ! Objectifs pédagogiques Connaître la prise en charge de la rupture des varices Connaître les préventions primaire et secondaire de rupture Connaître la place du TIPS en cas de rupture de varices Testez-vousNous vous invitons à tester vos connaissances sur l’ensemble des QCU tirés des exposés des différents POST'U. Les textes, diaporamas ainsi que les réponses aux QCM seront mis en ligne à l’issue des prochaines journées vos connaissances sur le sujet. Les 5 points forts En cas de rupture de VO, après traitement médical et/ou endoscopique, le TIPS précoce améliore le pronostic chez les patients Child C 10 à 13. L’indication du TIPS de sauvetage doit être discutée chez les patients les plus sévères. Les malades les plus sévères doivent être rapidement orientés vers un centre de transplantation hépatique. La prophylaxie secondaire est indispensable Elle associe les béta-bloquants non cardio-sélectifs et les ligatures itératives. Lorsque les béta-bloquants non cardio-sélectifs sont contre-indiqués, il faut impérativement discuter de la pose d’un TIPS en prophylaxie secondaire. Les ligatures seules ne sont pas recommandées. Introduction La rupture de varices œsophagiennes RVO est la principale cause d’hémorragie digestive haute liée à l’hypertension portale chez les patients atteints de cirrhose. C’est l’une des principales causes de mortalité chez ces malades [1]. La mortalité du premier épisode hémorragique est d’environ 15 à 20 % [2]. Le traitement de la rupture de varices œsophagiennes est bien codifié et détaillé dans les recommandations américaines et de Baveno VI [3]. Des mesures non spécifiques doivent être mises en place en urgence. Le traitement spécifique de la RVO associe un traitement vaso-actif, un traitement endoscopique par ligature de varices œsophagiennes LVO et une antibiothérapie prophylactique. De plus, depuis 2010, les patients les plus à risque de récidive hémorragique doivent bénéficier d’un TIPS transjugular portosystemic intrahepatic shunt précoce. Chez tous les patients atteints de cirrhose, le dépistage des VO doit avoir lieu. S’il existe des VO de grande taille, une prophylaxie primaire doit être débutée elle comporte soit des béta-bloquants non cardio-sélectifs, soit du carvedilol, soit des LVO. La prophylaxie secondaire est double elle associe des béta-bloquants non cardio-sélectifs et des LVO. Un TIPS doit impérativement être discuté en prophylaxie secondaire chez les patients qui ont une contre-indication aux béta-bloquants non cardio-sélectifs. Prise en charge de la rupture de VO à la phase aiguë Mesures non spécifiques Préparation de l’estomac La préparation de l’estomac à l’endoscopie est un temps essentiel de la prise en charge des RVO car la qualité de la préparation facilite beaucoup la visibilité des lésions et leur traitement. Nous disposons à ce jour de 2 méthodes le lavage par la sonde nasogastrique, pénible pour le patient et consommatrice de temps infirmier et l’érythromycine, provoquant des contractions antrales, contre-indiquée chez les patients ayant un syndrome de QT long. Il y a peu d’arguments dans la littérature permettant de trancher entre l’une et l’autre de ces méthodes. Le dernier travail publié randomisé, mené dans la population générale 253 patients avec hémorragie digestive haute dont 84 malades avec cirrhose, n’a pas retrouvé de différence significative entre les 2 méthodes concernant la durée de l’endoscopie, le taux de récidive hémorragique, le recours à une 2e endoscopie, les besoins transfusionnels, ni la survie [4]. Une méta- analyse plus récente [5] regroupant 4 essais randomisés et 355 patients a montré que l’érythromycine semblait plus efficace que le lavage gastrique pour améliorer la vacuité gastrique. Les recommandations de Baveno VI préconisent désormais d’utiliser l’érythromycine en première intention et de ne réserver le lavage gastrique qu’aux patients qui ont une contre-indication médicale à l’érythromycine telle que le syndrome du QT long [3]. Mesures de réanimation Un des objectifs du traitement hémodynamique doit être de restituer une pression artérielle moyenne PAM satisfaisante afin de préserver la pression de perfusion tissulaire. Il faut probablement, en première intention et chez la plupart des patients, maintenir cette pression artérielle moyenne autour de 65 mmHg [6]. D’une part, l’hypovolémie prolongée favorise la survenue d’une insuffisance rénale, d’infections bactériennes et augmente la mortalité. D’autre part, la pression portale semble reliée de façon linéaire à la volémie et son niveau pourrait influencer la sévérité du saignement. L’objectif de PAM à atteindre n’est pas bien connu dans cette population. Par extrapolation des recommandations établies au cours du choc hémorragique chez le patient traumatisé ou du choc septique, un niveau de PAM autour de 65 mmHg peut être proposé [6]. Par ailleurs, il faut avoir pour objectif transfusionnel un taux d’hémoglobine de l’ordre de 7 à 8 g/ dL. Une politique transfusionnelle restrictive 7 à 8 g/ dL est recommandée dans la situation particulière de la RVO [7]. Un essai randomisé espagnol a été publié récemment dan s le NEJM Dans ce travail, les patients étaient randomisés en 2 groupes les malades du premier groupe bénéficiaient d’une politique transfusionnelle libre et ceux de l’autre groupe avaient un objectif d’hémoglobine entre 7 et 8 g/dL. La mortalité était supérieure dans le groupe des patients ayant bénéficié de la politique transfusionnelle libre. En dehors de comorbidités modifiant la politique transfusionnelle antécédent d’accident vasculaire cérébral, de cardiopathie ischémique, ou choc, il n’y a aucun intérêt à sur-transfuser les patients. Concernant l’administration de plasma frais congelé, aucune recommandation ne peut être formulée. Un risque d’expansion volémique excessive et d’aggravation de l’hypertension portale liée à ce type de transfusion a été évoqué. Aucune étude testant cette question n’a été réalisée jusqu’à ce jour. Enfin, le taux de prothrombine et l’INR ne sont pas de bons indicateurs de l’état de coagulabilité chez les patients atteints de cirrhose et il n’est donc pas recommandé de chercher à les corriger. Deux essais ont testé l’utilité de l’administration du facteur VII recombinant chez les malades présentant une hémorragie digestive sur cirrhose. Ces 2 études n’ont pas donné de résultats significatifs et cette thérapeutique n’est pas indiquée à l’heure actuelle [8,9]. La réalisation d’une transfusion plaquettaire au cours des hémorragies sévères est habituellement recommandée pour un taux plaquettaire 20 mmHg dans les 72 h suivant l’hémorragie avaient un pronostic plus défavorable [26]. Dans une première étude [27], les malades étaient sélectionnés sur des critères hémodynamiques patients avec RVO et gradient de pression porto-sus-hépatique > 20 mmHg. Ces patients étaient randomisés pour recevoir soit le traitement standard, puis une prophylaxie par bêta-bloquants ou une pose précoce de TIPS dans les 72 heures. Le contrôle du saignement était meilleur dans le groupe TIPS 12 % vs 50 % ainsi que la survie à 1 an. Ces résultats très intéressants semblent toutefois difficiles à appliquer dans la pratique courante. En effet, peu de centres pratiquent la mesure du gradient, à plus forte raison à la phase aiguë hémorragique. Une autre étude plus récente [28] a comparé le traitement standard et la pose précoce du TIPS chez des malades sévères, mais sélectionnés selon des critères cliniques et endoscopiques malades avec cirrhose Child-Pugh B avec hémorragie active ou Child-Pugh C, sans antécédent de RVO. Ce travail publié en 2010 dans le NEJM a montré un meilleur contrôle du saignement 97 % vs 50 % et une amélioration très significative de la survie à 1 an 86 % vs 61 %. Cependant, ces données ont été obtenues chez des patients très sélectionnés et sur une petite cohorte de patients 63 malades, recrutés en 3 ans sur 9 centres. Des travaux de validations externes ont retrouvé les mêmes résultats en ce qui concerne le contrôle du saignement, mais pas la survie [29]. Une étude observationnelle européenne récemment publiée sur un grand nombre de patients 671 retrouve ce bénéfice de survie grâce au TIPS dans le sous-groupe des malades avec cirrhose Child C, mais pas dans le groupe de malades avec cirrhose Child B et saignement actif [30]. Enfin, le plus large travail publié à ce jour a été mené en Chine chez des patients atteints majoritairement d’hépatite B il trouve un gain de survie chez tous ces patients, d’autant plus important que les patients sont sévères [31]. Les recommandations de Baveno VI ont été émises avant la publication de ces 2 études observationnelles elles préconisent de discuter du TIPS chez les patients Child C 10-13 et Child B et saignement actif. Le bénéfice dans le groupe des malades avec cirrhose Child B et saignement actif n’est donc pas tranché pour plusieurs raisons 1 le diagnostic de saignement actif à l’endoscopie est soumis à une importante variabilité inter observateur données personnelles ; 2 le saignement actif n’est pas un critère péjoratif chez ces patients [32,33] ; 3 le pronostic est très bon chez ces patients [33,34]. Le problème restant en suspens est l’accessibilité au TIPS bien entendu [34]. Dans une étude multicentrique française publiée très récemment menée chez plus de 900 patients hospitalisés en France pour RVO, 1/3 des patients étaient éligibles à la pose d’un TIPS précoce. Cependant, seuls 7 % environ en bénéficiaient. Les raisons pour lesquelles les malades n’avaient pas accès au TIPS ont été analysées le défaut de disponibilité était principalement évoqué et probablement parce que les médecins en charge du patient ne croyaient pas au bénéfice apporté par cette thérapeutique. En résumé et en l’état actuel des recommandations, un TIPS précoce doit être proposé aux malades Child B avec saignement actif et Child C10-13. Il est important de noter que dans ces circonstances, l’hémorragie digestive peut entraîner une EH clinique. Celle-ci ne doit pas contre-indiquer la pose du TIPS à la différence d’un TIPS indiqué pour une raison non urgente telle que l’ascite réfractaire. Prophylaxie primaire de la rupture de VO Les recommandations internationales préconisent toutes une prophylaxie primaire de l’hémorragie digestive chez les patients ayant des varices de grande taille [35]. Celle-ci diminue le risque d’hémorragie digestive. Elle repose sur l’administration des béta-bloquants non cardio sélectifs, sur le carvedilol ou les ligatures endoscopiques répétées. Actuellement, aucune thérapeutique n’est privilégiée dans lesdites recommandations. Les béta-bloquants non cardio-sélectifs diminuent le débit cardiaque et entraînent une vasoconstriction splanchnique par leur inhibition des récepteurs béta 1 et béta 2. Le carvedilol est un alpha/béta-bloquant qui diminue également la résistance vasculaire intra hépatique. Quant aux ligatures, elles permettent l’éradication des varices, mais ces dernières peuvent réapparaître. Une méta-analyse récente [36] comparant béta-bloquants non cardio-sélectifs et ligatures a inclus 32 essais et plus de 3 000 patients. Elle suggère que les béta-bloquants non cardio-sélectifs diminuent la mortalité par rapport au placebo et ont moins d’effets indésirables que les ligatures. Ils pourraient ainsi être préférés aux ligatures répétées. Dans cette méta-analyse, le bénéfice du carvedilol n’était pas retrouvé sur la mortalité, alors qu’un essai randomisé récent le suggérait chez des patients avec ascite [37]. Le bénéfice pourrait être démontré dans de plus amples études prospectives. Prophylaxie secondaire de la rupture de VO Les patients qui ont présenté un épisode de RVO ont un risque de récidive à 1 an de l’ordre de 60 %, avec une mortalité de 33 % [38]. L’objectif de la prophylaxie secondaire est donc de diminuer le risque de récidive hémorragique et d’améliorer la survie des patients. Elle doit s’appliquer à tous les patients, à l’exception de ceux qui ont bénéficié de la pose d’un TIPS à la phase aiguë hémorragique. La thérapeutique de première intention repose sur l’association de béta-bloquants non cardio-sélectifs à vie et des ligatures itératives de VO jusqu’à éradication. Une méta-analyse récente a montré que cette association était plus efficace que les ligatures seules ou que le traitement par béta-bloquants non cardio- sélectifs seuls [39]. En conséquence, chez les patients qui ne tolèrent pas les béta-bloquants, il faut envisager la pose d’un TIPS plutôt que de ne faire que les LVO itératives. Il est important de souligner que le TIPS sera également efficace pour le traitement d’autres complications de l’HTP telles que l’ascite. Concernant l’utilisation des béta-bloquants non cardio-sélectifs, plusieurs travaux ont suggéré qu’ils pouvaient avoir un effet délétère chez certains patients ayant une maladie avancée, avec ascite réfractaire notamment. Les recommandations de Baveno VI préconisent ainsi de ne pas utiliser les béta- bloquants non cardio-sélectifs chez les patients ayant une ascite réfractaire et un des signes suivants insuffisance rénale aiguë, hypotension artérielle systolique < 90 mmHg, hyponatrémie < 130 mmol/L [3]. Concernant le carvedilol, un essai a comparé ce béta-bloquant et les ligatures seules ou les béta-bloquants non cardio-sélectifs seuls, mais pas avec la double prophylaxie actuellement recommandée. Ainsi, les données ne sont pas suffisantes pour recommander le carvedilol seul en prophylaxie secondaire. Un essai multicentrique récent a montré que l’ajout de simvastatine à la dose de 40 mg par jour améliorait la survie, sans diminuer le risque de récidive hémorragique. Cependant, ces données doivent être confirmées, et l’intérêt d’un tel traitement n’est pas démontré chez les patients ayant une cirrhose Child C [40]. Enfin, le TIPS est le traitement de choix pour les patients qui sont en échec d’une prophylaxie secondaire bien menée. Un essai randomisé a montré que le TIPS couvert permettait d’améliorer la récidive hémorragique par rapport à la double prophylaxie classique, sans améliorer la survie [41]. En conclusion, la prise en charge des varices œsophagiennes, de leur dépistage à leur traitement est parfaitement codifiée par les recommandations de Baveno. Ces recommandations seront susceptibles de changer lors de la prochaine conférence en 2020. Abréviations HTP hypertension portale LVO ligatures de varices oesophagiennes RVO rupture de varices oesophagiennes TIPS tranjsugulaire intrahepatique portosystemic shunt PAM pression artérielle moyenne VO varices oesophagiennes Références D’Amico G, Garcia-Tsao G, Pagliaro L. Natural history and prognostic indicators of survival in cirrhosis a systematic review of 118 studies. J Hepatol 2006;44217–31. Thabut D, Rudler M, Massard J. Variceal bleeding in patients with cirrhosis what are the unanswered questions? Gastroenterol Clin Biol 2008;32614–9. de Franchis R, Baveno VI Faculty. Expanding consensus in portal hypertension report of the Baveno VI Consensus Workshop stratifying risk and individualizing care for portal hypertension. J Hepatol 2015;63743–52. Pateron D, Vicaut E, Debuc E, Sahraoui K, Carbonell N, Bobbia X, et al. Erythromycin infusion or gastric lavage for upper gastrointestinal bleeding a multicenter randomized controlled trial. Ann Emerg Med 2011;57582–9. Bai Y, Guo JF, Li ZS. Meta-analysis erytromycin before endsocopy for acute upper gastrointestinal bleeding. Aliment Pharmacol Ther. 2011 Jul;342166-71. Osman D, Djibré M, Da Silva D, Goulenok C, et Groupe d’experts. Management by the intensivist of gastrointestinal bleeding in adults and children. Ann Intensive Care 2012;246. Villanueva C, Piqueras M, Aracil C. A randomized controlled trial comparing ligation and sclerotherapy as emergency endoscopic treatment added to somatostatin in acute variceal bleeding. J Hepatol 2006;45560–7. Bosch J, Thabut D, Bendtsen F, D’Amico G, Albillos A, Gonzalez Abraldes J, et al. Recombinant factor VIIa for upper gastrointestinal bleeding in patients with cirrhosis a randomized, double- blind trial. Gastroenterology 2004;127815–30. Bosch J, Thabut D, Albillos A, Carbonell N, Spicak J, Massard J, et al. Recombinant factor VIIa for variceal bleeding in patients with advanced cirrhosis a randomized, controlled trial. Hepatology 2008;471604–14. Seo YS, Park SY, Kim MY, Kim JH, Park JY, Yim HJ, et al. Lack of difference among terlipressin, somatostatin, and octreotide in the control of acute gastroesophageal variceal hemorrhage. Hepatology 2014;60954–63. Bernard B, Grange JD, Khac EN, Amiot X, Opolon P, Poynard T. Antibiotic prophylaxis for the prevention of bacterial infections in cirrhotic patients with gastrointestinal bleeding a meta- analysis. Hepatology. 1999;2961655-61. Goulis J, Armonis A, Patch D, Sabin C, Greenslade L, Burroughs AK. Bacterial infection is independently associated with failure to control bleeding in cirrhotic patients with gastrointestinal hemorrhage. Hepatology. 1998;2751207-12. Fernandez J, Ruiz del Arbol L, Gomez C, Durandez R, Serradilla R, Guarner C, et al. Norfloxacin vs ceftriaxone in the prophylaxis of infections in patients with advanced cirrhosis and hemorrhage. Gastroenterology 2006;1311049–56. Laine L, El-Newihi HM, Migikowsky B, Sloane R, Garcia F. Endoscopic ligation compared with sclerotherapy for the treatment of bleeding esophageal varices. Ann Intern Med 1993;1191–7. Avgerinos A, Armonis A. Balloon tamponade technique and efficacy in variceal haemorrhage. Scand J Gastroenterol Suppl 1994;20711–6. Sarin SK, Nundy S. Balloon tamponade in the management of bleeding oesophageal varices. Ann R Coll Surg Engl 1984;6630–2. Escorsell À, Pavel O, Cárdenas A, Morillas R, Llop E, Villanueva C, Garcia-Pagán JC, Bosch J; Variceal Bleeding Study balloon tamponade versus esophageal stent in controlling acute refractory variceal bleeding A multicenter randomized, controlled trial. Hepatology. 2016 Jun;6361957-67. Jalan R, John TG, Redhead DN, Garden OJ, Simpson KJ, Finlayson ND, Hayes PC. A comparative study of emergency transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt and esophageal transection in the management of uncontrolled variceal hemorrhage. Am J Gastroenterol. 1995;90 111932-7. McCormick PA, Dick R, Panagou EB, Chin JK, Greenslade L, McIntyre N, Burroughs AK. Emergency transjugular intrahepatic portasystemic stent shunting as salvage treatment for uncontrolled variceal bleeding. Br J Surg 1994;811324–1327. Sanyal AJ, Freedman AM, Luketic VA, Purdum PP, Shiffman ML, Tisnado J, Cole PE.”Salvage” transjugular intrahepatic portosystemic shunts gastric fundal compared with esophageal variceal bleeding. Gastroenterology. 1996;111 1138-46. Chau TN, Patch D, Chan YW, Nagral A, Dick R, Burroughs AK. Transjugular intrahepatic portosystemic shunts for patients with active variceal hemorrhage unresponsive to sclerotherapy. Gastroenterology. 1998;114 5981-7. Gerbes AL, Gülberg V, Waggershauser T, Holl J, Reiser M. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt TIPS for variceal bleeding in portal hypertension comparison of emergency and elective interventions. Dig Dis Sci. 1998;43112463-9. Bañares R, Casado M, Rodríguez-Láiz JM, Camúñez F, Matilla A, Echenagusía A, Simó G, Piqueras B, Clemente G, Cos E. Urgent transjugular intrahepatic portosystemic shunt for control of acute variceal bleeding. Am J Gastroenterol. 1998;93 175-9. Azoulay D, Castaing D, Majno P, Saliba F, Ichaï P, Smail A, Delvart V, Danaoui M, Samuel D, Bismuth H. Salvage transjugular intrahepatic portosystemic shunt for uncontrolled variceal bleeding in patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol. 2001;355590-7. Salvage transjugular intrahepatic portosystemic shunt followed by early transplantation in patients with Child C14-15 cirrhosis and refractory variceal bleeding a strategy improving survival. Rudler M, Rousseau G, Thabut D. Transpl Int. 2013 Jun;266E50-1. Moitinho E, Escorsell A, Bandi JC, Salmeron JM, Garcia-Pagan JC, Rodes J, et al. Prognostic value of early measurements of portal pressure in acute variceal bleeding. Gastroenterology 1999;117626–31. Monescillo A, Martinez-Lagares F, Ruiz-del-Arbol L, Sierra A, Guevara C, Jimenez E, et al. Influence of portal hyper-tension and its early decompression by TIPS placement on the outcome of variceal bleeding. Hepatology 2004;40793–801. García-Pagán JC, Caca K, Bureau C, Laleman W, Appenrodt B, Luca A, et al. Early TIPS Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt Cooperative Study Group. Early use of TIPS in patients with cirrhosis and variceal bleeding. N Engl J Med 2010;3622370–9. Rudler M, Cluzel P, Corvec TL, Benosman H, Rousseau G, Poynard T, et al. Early-TIPSS placement prevents rebleeding in high-risk patients with variceal bleeding, without improving survival. Aliment Pharmacol Ther 2014;401074–80. Hernández-Gea V, Procopet B, Giráldez Á, Amitrano L, Villanueva C, Thabut D, et al. International Variceal Bleeding Observational Study Group and Baveno Cooperation. Preemptive- TIPS improves outcome in high-risk variceal bleeding An observational study. Hepatology. 2018 Jul 16. doi Lv Y, Zuo L, Zhu X, Zhao J, Xue H, Jiang Z, et al. Identifying optimal candidates for early TIPS among patients with cirrhosis and acute variceal bleeding a multicentre observational study. Gut. 2018 Nov 10. pii gutjnl-2018-317057. doi Conejo I, Guardascione MA, Tandon P, Cachero A, Castellote J, Abraldes JG, et al. Multicenter External Validation of Risk Stratification Criteria for Patients With Variceal Bleeding. Clin Gastroenterol Hepatol. 2017. S1542-35651730552-9. Rudler M, Bureau C, Carbonell N, Mathurin P, Saliba F, Mallat A, et al. French Club for the Study of Portal Hypertension CFEHTP. Recalibrated MELD and hepatic encephalopathy are prognostic factors in cirrhotic patients with acute variceal bleeding. Liver Int. 2018 Mar;383469-476. Thabut D, Pauwels A, Carbonell N, Remy AJ, Nahon P, Causse X, et al. Bureau C; des Hépato- Gastroentérologues des Hôpitaux Généraux ANGH. Cirrhotic patients with portal hypertension- related bleeding and an indication for early-TIPS a large multicentre audit with real-life results. J Hepatol. 2017 17 32281-X. Garcia-Tsao G, Abraldes JG, Berzigotti A, Bosch J. Portal hypertensive bleeding in cirrhosis Risk stratification, diagnosis, and management 2016 practice guidance by the American Association for the study of liver diseases. Hepatology. 2017 Jan;651310-335. Sharma M, Singh S, Desai V, Shah VH, Kamath PS, Murad MH, Simonetto DA. Comparison of Therapies for Primary Prevention of Esophageal Variceal Bleeding A Systematic Review and Network Meta-analysis. Hepatology. 2018 Aug 19. doi Sinha R, Lockman KA, Mallawaarachchi N, Robertson M, Plevris JN, Hayes PC. Carvedilol use is associated with improved survival in patients with liver cirrhosis and ascites. J Hepatol. 2017;6740-46. Garcia-Tsao G, Bosch J. Varices and variceal hemorrhage in cirrhosis a new view of an old problem. Clin Gastroenterol Hepatol. 2015; 13 12 2109-17 Puente A, Hernandez-Gea V, Graupera I, et al. Drugs plus ligation to prevent rebleeding in cirrhosis an updated systematic review. Liver Int. 2014;34823–833. 2015;132109–2117. Abraldes JG, Villanueva C, Aracil C, et al. Addition of simvastatin to standard therapy for the prevention of variceal rebleeding does not reduce rebleeding but increases survival in patients with cirrhosis. Gastroenterology. 2016;1501160– Holster IL, Tjwa ETTL, Moelker A, et al. Covered transjugular intrahepatic portosystemic shunt versus endoscopic therapy+beta-blocker for prevention of variceal rebleeding. Hepatology. 2016;63581–589. Les cannes Elles sont bien entendues nécessaires au début lors de la reprise de la marche, d'abord deux puis une portée côté opposé à la chirurgie. Je conseille, personnellement, l’utilisation d'une canne pendant une période minimum de 1 mois, même lorsqu'elle ne semble pas nécessaire ,afin d'éviter un dérobement et une chute lors d'un accès douloureux ou d'une fatigue musculaire. Les douleurs Elles s'estompent progressivement en deux à trois semaines après la pose de la prothèse et n'empêche pas la mise au fauteuil et la reprise de la marche à la 24 48e heure. L'amélioration définitive est attendue au 3° mois. Les centres de convalescence Un séjour en rééducation à la suite de l'hospitalisation est de moins en moins préconisé. Habituellement après 10 à 15 jours de Clinique, le patient est apte à rejoindre son domicile, informé des mouvements à faire et surtout à ne pas faire. La plupart du temps de la kinésithérapie est prescrite à votre sortie . Bien sûr, en fonction de l'âge, de la récupération, du type d’intervention, votre chirurgien vous conseillera sur la meilleure façon de vous réadapter à votre nouvelle articulation. Dans le cas où vous vivez seul, il sera raisonnable d'envisager un séjour de 15 jours- trois semaines dans un centre de convalescence et de rééducation. Il sera judicieux d'évoquer ce problème avec votre chirurgien avant l'intervention. Nos services sociaux se chargeront de contacter les centres de rééducation les plus adaptés en fonction de vos desiderata. L’œdème Il est habituel après un acte chirurgical. Le port de bas à varices permet de restreindre ce phénomène est de minimiser les risques de phlébite. Le gonflement de la cheville et du mollet s'atténue progressivement avec la reprise de la marche et le drainage effectué par les contractions musculaires engendrées. Les anticoagulants Ils participent à la prévention des risques de phlébite au cours et après l'intervention chirurgicale tout comme le port de bas à varices. On estime que la durée minimum est de quatre semaines de traitement. Comment se laver ? Il faut attendre que la cicatrice retrouve son imperméabilité c'est-à-dire un délai de 15 jours. La douche est alors possible. Le bain, la rééducation en piscine ne sont possibles qu'à partir de la troisième ou quatrième semaine une fois la peau parfaitement étanche et sans lésion. Et pour dormir ? Il faut tâcher de maintenir les cuisses écartées par un coussin calé entre les genoux, celà permet la position sur le dos, voir sur le côté opéré. Le but étant d'éviter le croisement des genoux qui pourrait, par mégarde, déboîter la prothèse. L'aide ménagère ? Habituellement elle n'est pas nécessaire, en cas de besoin, le secrétariat et l'assistance sociale se chargeront, par une ordonnance, de faire une demande au service social de votre Mairie. Néanmoins dans les premiers jours de votre retour à domicile il est bon d'avoir quelqu'un à vos côtés pour préparer les repas et vous aider pour votre toilette et votre habillage. Quelles sont les manœuvres a faire ou à ne pas faire ? Un livret pédagogique établi en collaboration avec notre équipe de kinésithérapeutes vous sera remis lors de la consultation par le Dr Kuntz. Il reprend les manœuvres les plus souvent réalisées dans votre vie quotidienne , monter et descendre de voiture, pour entrer et sortir d'une baignoire, l'utilisation des toilettes, comment se chausser ou ramasser quelque chose etc. Ce descriptif montre les manœuvres à faire et surtout celles qu'il faut éviter. Pour combien de temps ? En général deux à trois mois le temps que les muscles et les tissus soient cicatrisés et aient retrouvés leur tonicité. La kinésithérapie Des séances sont prescrites par votre chirurgien d'abord à domicile puis au cabinet où elles seront plus efficaces. Le nombre de séances est variable en fonction de vos progrès. Conduire une voiture ? En général, il faut attendre trois à quatre semaines afin de retrouver le contrôle sûr du pédalier. Ce délai peut être réduit dans le cas d'une prothèse de hanche gauche et d'une conduite à boîte automatique. La durée d'arrêt de travail ? Elle est variable en fonction de l'activité professionnelle mais la prudence veut qu'elle ne soit pas de moins de deux mois. Dernier conseil N'hésitez pas à demander conseil à votre chirurgien, il est le plus à même de vous renseigner et d'estimer vos capacités

combien de temps marcher après opération varices